بیمه تکمیلی گروهی چیست؛ شرایط بیمه تکمیلی گروهی | شرایط دریافت بیمه تکمیلی گروهی

امروزه بیمه های تکمیلی به دو صورت بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی ارائه می شوند . بیمه های گروهی ها را ادارات و سازمان ها برای پرسنل خود تهیه می کنند . در این مقاله بیمه تکمیلی گروهی و شرایط دریافت آن را مورد بررسی قرار می دهیم تا انتهای مقاله از برج بیمه با ما همراه باشید .

بیمه تکمیلی گروهی چیست ؟

بیمه درمان تکمیلی به صورت بیمه تکمیلی انفرادی ، بیمه درمان خانواده و بیمه تکمیلی گروهی ارائه می‌ شود . بیمه‌های گروهی را سازمان‌ها و ادارات مختلف برای کارکنان شان از شرکت ‌های مختلف بیمه تهیه می‌ کنند . با توجه به شرایط بیمه نامه‌های درمان تکمیلی گروهی ، سازمان‌هایی می‌ توانند بیمه درمان تکمیلی گروهی انجام دهند که تعداد نفرات آن‌ ها  بالای 15 نفر باشد . این مورد بیشتر برای سازمان‌های دولتی مناسب است .

بیمه درمان تکمیلی گروهی به چه کسانی تعلق می‌ گیرد ؟

بیمه درمان گروهی فقط به سازمان ‌ها و شرکت ‌های دولتی و خصوصی که دارای چندین کارمند هستند ، تعلق می‌ گیرد . در گذشته ، هر شرکت و سازمان برای استفاده از این نوع بیمه ، حداقل باید 50 نفر کارمند می ‌داشت ، اما با توجه به قانون جدید بیمه ، امکان خرید بیمه تکمیلی گروهی برای شرکت‌های کمتر از 50 نفر هم امکان ‌پذیر است . البته بعضی شرکت ‌های بیمه دارای بیمه تکمیلی گروهی هستند . بعضی از بیمه های گروهی شامل بیمه تکمیلی رانندگان است .

تعهدات بیمه تکمیلی گروهی

تعهدات پایه بیمه درمان انفرادی و گروهی یکسان است ، اما در نوع گروهی می‌توان تعهدات بیشتری را در نظر گرفت . بیشتر شرکت‌های بیمه دارای طرح‌های خاص و با میزان پوشش بیشتری نسبت به نوع انفرادی هستند . همچنین می‌توان بعضی از هزینه‌های درمانی مانند دندانپزشکی را با پرداخت حق بیمه اضافه‌تر ، تحت پوشش بیمه درمان گروهی آورد .

• پرداخت هزینه‌های زایمان
• پرداخت هزینه‌های بیمارستان
• پرداخت هزینه‌های جراحی
• پرداخت هزینه‌های دندان‌پزشکی
• پرداخت هزینه‌های نازایی
• پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی
• پرداخت هزینه‌های رفع عیوب انکساری چشم
• پرداخت هزینه‌های آزمایشات پزشکی
• پرداخت هزینه‌های ویزیت و دارو
• پرداخت هزینه‌های تهیه اورتز
• پرداخت هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی
• پرداخت هزینه‌های تهیه اعضاء بدن
• پرداخت هزینه‌های خرید عینک و لنز تماسی طبی
• پرداخت هزینه‌های بیماری‌های جنین
• پرداخت هزینه‌های عصا و سمعک

مزایای بیمه تکمیلی برای کارکنان شرکت ‌ها

بیمه‌ نامه‌ های درمان گروهی با توجه به تعداد افراد تحت پوشش ، تعهدات و پوشش‌ های متنوعی را ارائه می‌ کنند . همه افرادی که این بیمه تکمیلی نامه را به صورت گروهی انجام می‌ دهند می ‌توانند از مزایای زیر استفاده نمایند :

1. داشتن پوشش‌های مختلف بیمه‌ای با سقف‌ های متفاوت
2. امکان ارائه خدمات و پوشش ‌های مختلف بیمه‌ای بدون سقف برای گروه‌ های با تعداد بالا
3. پرداخت حق بیمه به صورت اقساط ماه به ماه و به صورت کسر از حقوق
4. بیمه گذار می‌تواند همسر و فرزندان و سایر افراد تحت تکفل خود را تحت پوشش قرار دهد . البته برای فرزندان پسر حداکثر تا سن ۲۲ سالگی و با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و برای دانشجویان پزشکی پسر تا سن ۲۶ سالگی تمام با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و فرزندان دختر تا زمان ازدواج می ‌توانند تحت پوشش تکمیلی قرار می‌گیرند .

• بیمه درمان گروهی برای شرکت‌ها و سازمان هایی که کمتر از ۵۰ نفر هستند نیز می ‌توانید از طریق سامانه بیمه تایم اقدام به خرید بیمه تکمیلی گروهی نمایید .

شرایط کلی شرکت‌ها

مهم‌ترین شرایطی که هر شرکت باید برای خرید این بیمه داشته باشد، شامل موارد زیر هستند :

• حداقل تعداد کارمندان باید دقیقاَ مطابق با حداقل تعداد تعریف شده در بیمه‌نامه شرکت باشد .
• تمامی بیمه شده‌ها باید دارای بیمه تامین اجتماعی یا بیمه خدمات درمانی و تحت نظر شرکت یا سازمان خود باشند .
• شرکت باید دارای کد کارگاهی بیمه باشد .
• تمامی افراد باید کارمند آن شرکت یا سازمان باشند . به عبارتی تجمع آن‌ها در یک ساختمان یا اداره نباید به دلیل دریافت بیمه گروهی باشد .
• حداقل ۵۰ درصد از فهرست تامین اجتماعی رد شده توسط سازمان، باید در فهرست بیمه درمان گروهی باشند .
• بیمه شدگان می‌توانند، فقط افراد تحت تکفل خود را به بیمه درمان گروهی اضافه کنند .
• حداکثر سن قابل قبول ۶۰ سال است. البته افراد با سن ۶۰ تا ۷۰ سال باید ۵۰% و افراد ۷۰ تا ۸۰ سال سن باید ۱۰۰ درصد حق بیمه اضافه تر پرداخت کنند. افراد بالای ۸۰ سال تحت پوشش بیمه درمان گروهی قرار نمی‌گیرند .

شرایط دریافت برای شرکت ‌هایی با کمتر از ۵۰ نفر

شرکت‌هایی که کمتر از ۵۰ نفر کارمند دارند ، باید شرایط و موارد زیر را برای خرید بیمه تکمیلی گروهی در نظر بگیرند :

• پرداخت هزینه‌های معاینه‌های پزشکی در صورت تشخیص پزشک بیمه‌گر
• یکسان بودن سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمامی اعضای خانواده یا گروه
• پرداخت نکردن هزینه‌های درمانی موارد خاص
• رد کردن افراد بر اساس تشخیص پزشک بیمه‌گر
• پرداخت نکردن هزینه های زایمان طبیعی و سزارین و بیماری‌هایی با سابقه قبلی

بیمه درمان تکمیلی گروهی حداقل برای چند نفر صادر می شود ؟

در این بیمه نامه حداقل افراد بیمه شده باید 50 نفر باشد ، در صورتی که تعداد افراد بیمه شده کمتر از 50 نفر باشد ، امکان خرید بیمه تکمیلی گروهی وجود ندارد . البته لازم به توضیح است در این بیمه نامه تعداد تمامی افراد بیمه شده شامل کارکنان به همراه خانواده در نظر گرفته می شود ، بنابراین باید تعداد کارمندان به علاوه افراد تحت تکفل آنان ، بیشتر از 50 نفر باشد .

هزینه بیمه درمان تکمیلی گروهی

شرکت بیمه پس از بررسی تعداد کارکنان ، محدوده سنی آنان ، پوشش های بیمه نامه ، شرایط شغلی و … حق بیمه را مشخص می کند و بیمه گذار می تواند حق بیمه تعیین شده را به صورت یکجا یا اقساط ماهیانه پرداخت نماید .

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

فرانشیز به مبلغی گفته می شود که پرداخت آن بر عهده بیمه گذار می باشد . این بیمه نامه فرانشیز 10 الی 30 درصدی دارد ، بنابراین در بیمه درمان تکمیلی گروهی بیمه گذار باید 10 الی 30 درصد هزینه درمان را پرداخت کند و پرداخت الباقی هزینه ها بر عهده شرکت بیمه گر می باشد .

پرداخت هزینه در بیمه درمان تکمیلی گروهی

قطعا این سوال برای شما پیش آمده است که پرداخت هزینه ها در بیمه تکمیلی به چه صورت خواهد بود . لازم به ذکر است که اکثر مراکز درمانی ، طرف قرارداد بیمه تکمیلی می باشند و برخی از مراکز طرف قرارداد نیستند ، به همین خاطر روش پرداخت خسارت در این مراکز با هم متفاوت است .

• پرداخت هزینه در مراکز طرف قرارداد بیمه درمان تکمیلی

در این مراکز نیاز به پرداخت هزینه نیست و شما می توانید خدمات درمانی و بیمارستانی را به صورت رایگان و بدون پرداخت هزینه انجام دهید. پس از مراجعه به مراکز طرف قرارداد کافیست کد ملی بیمه شده را عنوان کنید تا از خدمات درمانی بیمه نامه به صورت ریگان استفاده نمایید.

• پرداخت هزینه در مراکز غیر طرف قرارداد بیمه درمان تکمیلی

پرداخت هزینه در این مراکز کمی زمان بر می باشد و به این صورت است که شما باید ابتدا تمامی هزینه های درمانی را پرداخت نمایید ، سپس فاکتور هزینه ها را به شرکت بیمه تحویل دهید، در این شرایط شرکت بیمه گر پس از بررسی ، هزینه های پرداخت شده را به شما باز خواهد گرداند .

نکته : لازم به ذکر است بیمه شده موظف است حداکثر تا 5 الی 10 روز پس از انجام خدمات درمانی برای دریافت هزینه ها به شرکت بیمه گر مراجعه نماید، بنابراین در صورت عدم مراجعه بیمه شده ، هزینه ای های وی قابل پرداخت نخواهد بود .