چگونه میتوان بیمه تکمیلی تامین اجتماعی شد؟

تامین ‌اجتماعی یکی از بیمه‌ های پایه اصلی و بهترین نوع بیمه تامین اجتماعی در کشور است که تعداد بیمه ‌شده‌ های زیادی دارد . از مهم ترین خدماتی که بیمه تامین‌اجتماعی به بیمه ‌شده‌ های خود ارائه می‌کند، جبران هزینه‌های خدمات درمانی و پزشکی مثل ویزیت و دارو ، انجام آزمایش‌ و … است . اما همه ما می ‌دانیم که هزینه ‌های خدمات بیمارستانی و پزشکی انقدر زیاد است که تنها داشتن بیمه پایه ، چندان کمکی برای بازگشت هزینه‌های درمانی محسوب نمی‌شود .

یعنی بیمه‌شده باید بخش بزرگی از هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند. برای همین هم سازمان تامین‌اجتماعی چند سالی است که بیمه‌شده‌های خود را بیمه تکمیلی هم می‌کند. با این کار بیمه‌شدگان این سازمان می‌توانند، با پرداخت حق‌بیمه‌ای نه چندان زیاد، در زمان نیاز تا حدود 70 تا 90 درصد هزینه‌های درمانی خود را از بیمه پس بگیرند. در این مقاله به این سوال که چگونه می توان بیمه تکمیلی تامین اجتماعی شد ؟ پاسخ خواهیم داد تا انتهای مقاله با ما در برج بیمه همراه باشید .

بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چیست ؟

بیمه درمان تکمیلی راه حلی است که بیمه‌شده با استفاده از آن و با حق‌بیمه‌ای نه چندان زیاد ، پرداخت حدود 70 تا 90 درصد هزینه‌های درمانی خود را به شرکت ‌های بیمه منتقل می‌ کند و تنها 10 تا 30 درصد آن را خودش باید بپردازد . شرکت‌ های بیمه ، بیمه درمان تکمیلی را به صورت‌ خانوادگی یا گروهی و یا هر دو ارائه می ‌کنند . بیمه تامین اجتماعی هم برای کامل کردن تعهدات درمانی پایه خود ، با همکاری بیمه آتیه سازان حافظ ، اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی کرده است .

انواع بیمه تکمیلی تامین اجتماعی

در حال حاضر ، سه نوع بیمه درمانی تکمیلی تامین اجتماعی وجود دارد : بیمه درمان تکمیلی گروهی ، بیمه خانواده و بیمه انفرادی .

در تمامی انواع بیمه های تکمیلی تامین اجتماعی پوشش‌های اصلی به‌صورت یکسان ارائه می‌ شوند اما در پوشش ‌های فرعی تفاوت‌ هایی وجود دارد که بنا بر میزان حق بیمه می ‌توانید از خدمات مختلفی استفاده کنید .

برای اینکه بتوانید از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کنید ، لازم است جزو یکی از دسته‌های ذیل باشید :

• جزو مستمری‌بگیران و بازنشستگان باشید
• تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی باشید
• در صورتی که از فرزندان بیمه ‌شدگان هستید ، مجرد باشید

گفتنی است که برای لغو این نوع بیمه می ‌توانید تا حداکثر 3 ماه بعد از عقد قرارداد ( اگر هنوز از خدمات بیمه استفاده نکرده‌اید)  می‌توانید انصراف بدهید . همچنین طی همین بازه شما می‌ توانید افراد تحت بیمه‌ی خود را نیز معرفی کنید .

پوشش ‌های بیمه تکمیلی تامین اجتماعی کدامند ؟

بیمه تامین اجتماعی یک‌سری پوشش‌های درمانی پایه دارد . به‌طور کلی دفترچه ‌های تامین ‌اجتماعی خدمات درمانی مختلفی مثل ویزیت و خرید دارد و انجام آزمایش و حتی هزینه‌ های بستری و جراحی را پوشش می‌ دهد . البته درصورتی که بیمه‌ شده حتما به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه تامین‌اجتماعی مراجعه کند . هزینه ‌های پرداخت‌شده توسط این دفترچه نیز طبق تعرفه‌ای که دولت تعیین کرده ، محاسبه می‌شود . 

برای انجام خدمات بستری و جراحی ، در صورتی که بیمه ‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با بیمه تامین اجتماعی هم مراجعه کند ، باید هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند و بعد می ‌تواند همراه با مدارک پزشکی و فاکتور های مهر شده به یکی از شعب تامین اجتماعی برای دریافت هزینه‌های درمانی خود مراجعه کند . در این حالت هم ، تامین اجتماعی هزینه‌ها را طبق تعرفه دولت پرداخت می ‌کند .

سقف تعهدات و پرداخت‌ ها برای بیمه تامین ‌اجتماعی پایه محدود است و نهایتا تا 30 درصد هزینه‌ ها را پوشش می ‌دهد . درصدی که با توجه به هزینه‌های بالای خدمات درمانی چندان گرهی از کار بیمه‌شده باز نمی ‌کند . اما در بیمه تکمیلی اجتماعی ، این سقف تعهدات افزایش پیدا می ‌کند . مثلا بستری‌های فوق ‌تخصصی ( درمان جراحی سرطان، تومورهای بدخیم ، اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب ، آنژیوپلاستی ، عروق محیطی ، پیوند ریه ، پیوند قلب ، پیوند کلیه ، پیوند مغز استخوان ، کبد ) تا سقف 45 میلیون تومان توسط بیمه تکمیلی تامین ‌اجتماعی پوشش داده می ‌شود .

پوشش‌ های اصلی بیمه تکمیلی سازمان تامین‌اجتماعی

• بستری‌های عمومی تا سقف ۲میلیون و ۲۰۰هزار تومان
• هزینه‌های استفاده از آمبولانس داخل شهر ۳۰۰ هزار تومان و آموبلانس بین شهری ۶۰۰هزار تومان
• خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیص درمان سرپایی تا ۲ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان
• عمل‌های مجاز سرپایی ۱ میلیون تومان
• آزمایش پاتولوژی ۱ میلیون تومان
• عمل لیزیک چشم هر دو چشم ۶ میلیون، یک چشم ۳ میلیون تومان
• در بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و جراحی‌های سرطان، تأمین هزینه‌های شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و …علاوه بر ۴۵ میلیون تومان بستری بیمارستانی، تعهدات ۱۵میلیونی تومان هم اضافه می‌شود.
• مواردی که تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند
• هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
• هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
• هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و وزارت بهداشت تعرفه‌ای برایشان مشخص نکرده است
• هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی قابل پرداخت می‌باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه‌گر رسیده و بر اساس مستندات و مدارک پاراکلینیکی، جنبه درمانی داشته باشد
• حق بیمه برای بیمه تکمیلی انفرادی تامین اجتماعی چقدر است؟
• حق‌بیمه بیمه‌نامه‌های تکمیلی تامین‌اجتماعی ماهیانه مبلغ ۹۱ هزار تومان است که به‌صورت مستقیم از حقوق و مستمری که از طرف تامین اجتماعی به افراد پرداخت می‌شود، کم می‌شود. البته براساس قرارداد جدید سازمان تامین‌اجتماعی و بیمه آتیه‌سازان حافظ، مبلغ ۴۵,۵۰۰ تومان از این 91هزار تومان برای بیمه تکمیلی مستمری‌بگیران و افراد تحت تکفل‌شان توسط خود سازمان تامین‌اجتماعی پرداخت می‌شود. مدت اعتبار و تعهدات بیمه‌نامه‌های تکمیلی تامین‌اجتماعی هم یکساله است .

چگونه می ‌توان بیمه تکمیلی تامین اجتماعی شد؟

بیمه تکمیلی تامین اجتماعی فقط افراد بازنشسته و مستمری‌بگیران این سازمان را تحت پوشش قرار می‌گیرد. بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین‌اجتماعی همچنین می‌توانند افراد تحت تکفل خود (همسر، فرزندان و والدین) خود را هم بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی کنند. البته اعضای خانواده و افراد تحت تکفل بازنشستگان و مستمری‌بگیران حتما باید دفترچه درمان تامین‌اجتماعی داشته باشند .

برای بیمه‌کردن فرزندان دختر و پسر شرایط دیگری غیر از داشتن دفترچه بیمه وجود دارد. مثلا فرزندان دختر بیمه‌شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها اگر مجرد باشند یا از همسرشان جدا شده باشند یا همسرشان فوت شده باشد و درصورتیکه شاغل باشند می‌توانند از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کنند. فرزندان پسر هم اگر ازدواج نکرده باشند و مشغول به کار باشند امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند .

ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چگونه است ؟

برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین‌اجتماعی، نیازی به مراجعه حضوری به کانون بازنشستگان نیست. درحال حاضر بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران می‌توانند از طریق سامانه کانون بازنشستگان تامین اجتماعی شهر تهران به‌صورت آنلاین ، برای بیمه تکمیلی تامین‌ اجتماعی ثبت‌ نام کنند .

برای ثبت نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی ، هر سال از آذرماه تا سه ماه بعد فرصت دارید . ضمن اینکه تنها در صورتی که بیمه تامین اجتماعی باشید ، می ‌توانید از بیمه تکمیلی آن استفاده کنید . در صورتی که این محدودیت را نداشته باشید ، می‌ توانید بیمه تکمیلی تامین اجتماعی را سفارش دهید .

مدارک لازم برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی

برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین ‌اجتماعی علاوه بر فرم‌های گفته شده باید مدارک زیر را هم در سامانه آپلود کنید :

• فرم پرسشنامه سلامت
• کپی پشت و روی شناسنامه
• کپی پشت و روی کارت ملی
• کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه